Гипогалактия, гиперлактация

Видео
Можно использовать как при кормлении, так и при сцеживании

Питательное сосание (ПС)

• Сосание с реальным добыванием молока.
• Ритм: «сосание-глотание-дыхание» (часто 1:1 или 2:1).
• Признаки: глубокие захваты, широкие челюстные движения, слышны/видны глотки (их не всегда можно кслышать, иногда можно ориентироваться на движение челюсти , малыш проглатывает воздух редко, темп умеренный.

Непитательное сосание (НПС)
Сосание для комфорта/саморегуляции, перенос молока минимальный.

• Ритм: быстрые мелкие «трепещущие» движения без регулярных глотков.
• Признаки: неглубокий захват возможен, темп быстрый или прерывистый, глотки редкие/отсутствуют.
• Полезно для успокоения, боли, развития орофациальных навыков (особенно у недоношенных), но само по себе объём молока не добавляет.

Одно кормление кормление может выглядеть так:

1. Приложить ребенка к груди. Когда ребенок перестал ее активно сосать, приложить ко второй груди.
2. Когда ребенок и вторую уже не активно сосёт, снова приложить к первой груди. И так перекладывать с одной на другую грудь, пока ребенок готов активно сосать.
3. Когда ребенок уже не сосет активно ни первую грудь, не вторую грудь, на этом кормление можно закончить. / 3. Когда ребенок уже не сосет активно ни первую грудь, не вторую грудь, использовать технику сжатия груди по такому же алгоритму (смена груди, ориентируясь на активное сосание, пока не перестанет брать).
4. Если уже и со сжатием ребенок не сосет активно, на этом можно кормление закончить.
5. Если пришло время докорма, дать докорм.

• Утро в пролактиновый пик
• Сцеживание обеих грудей одновременно более эффективно или →
• → Одной кормлю, вторую сцеживаю
• Между кормлениями - пролактиновая пауза 45 мин
• Ручное сцеживание часто эффективнее
• Электрические молокоотсос чаще эффективнее
• Подготовка к сцеживанию

-- окситоцин: тепло + расслабление: 1–2 мин тепла/душ, спокойное дыхание, глоток воды
-- поза: наклониться вперед
-- молокоотсос: капля масла / ланолина по краю соска, диаметр соска в покое + 1–3 мм ≈ размер воронки (сосок должен двигаться свободно, ареола — минимально)
-- сжатие: техника сжатия груди во время сцеживания увеличивает количество сцеженного

Режим:

• Не раньше, чем через 1-1,5 ч после начала кормления грудью (пролактиновый пик через 45 мин после начала кормления)
• В идеале из-за частоты кормлений не должно быть времени для сцеживания + при выбори "сцедиться или поспать" выбрать "поспать"
• Сцеживания после кормления только если длительность и эффективность сосания недостаточная:

-- ребенок в цикле глубокого сна
-- "ленивый сосун"
-- частичный отказ от груди
-- болезнь, короткие кормления
-- не надо сцеживать, если кормления кластерные (рассказать, что такое кластерные кормления, например при небольшой ёмкости груди матери)
-- доцеживание после кормления обе груди по 10 минут каждая

Ритм:

Для молокоотсоса на 1 грудь или при ручном сцеживании

• 20-20
• 10-10, 5-5, 3-3, 2-2

Power pumping

• 10м10м - 5п - 10м10м - 5п - 10м10м

Для молокоотсоса на 2 груди

• 20
• 10м - 5п - 5м - 3п - 3м - 2п - 3м

Power pumping
20м - 10п - 10м - 10п - 10м - 10п - 10м (в иссл еще 10п - 10м)

Поток ослаб — возврат к стимуляции 30–60 сек, поймать второй прилив. Если второго прилива нет - обычный режим сцеживания до конца указанного времени подхода.

Без основных методов не работают. Доказательных данных недостаточно.
Консультантка ничего не назначает. Консультантка может подсказать, по поводу какого препарата мама может получить консультацию у ее доктора

Доказанная эффективность:
Домперидон Domperidone
Metoclopramide
Фенугрек (пажитник) Fenugreek
Силимарин Sylimarin
Моринга Moringa
Шатававри ??

Народные травы:
Фенхель Fennel
Имбирь Ginger
Козлятник Galega

• Антагонисты D2 (блокаторы дофамина) ↑ пролактин → могут усиливать лактацию:

Домперидон, метоклопрамид повышают пролактин и применялись как галактогоги, но качественных доказательств эффективности мало; у домперидона есть предупреждения FDA о кардиориске (удлинение QT, torsades). Используются только после коррекции техники и частоты кормления/сцеживания и с оценкой риска.
https://abm.memberclicks.net/assets/DOCUMENTS/PROTOCOLS/9-galactogogues-protocol-english.pdf

Антипсихотики с D2-блокадой (напр., рисперидон/палиперидон) часто вызывают гиперпролактинемию и галакторею — иллюстрация того же механизма.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537331/

• Взвешивание - результат работы первой недели. Сверяем прогнозируемый график.
• Как понять, что можно начинать снимать докорм:

Смотрим по возрасту и минимальным значениям прибавок (см пример графиков) для 2 мес, для 4 мес.

Если прибавка минимальная - еще неделю чиним "мало молока", докорм не снимаем, возможно добавляем техники / галактогоги пр.

Прибавка средняя или выше - начинаем снимать докорм

• Убрать по 10 мл с каждого кормления или 1 докорм (на пример утром).
• Через 2 дня на третий - ТМП

ТМП:

• Ожидаемо: ~8–12 мочеиспусканий/24 ч.
• Допустимо:6–15/сут, если моча светлая, ребёнок бодрый и прибавляет по графику.
• Тривога: устойчиво <6/сут (без «очень больших» порций), тёмная концентрированная моча
• В первую неделю определяем информативность ТМП и можем ли мы им пользоваться в дальнейшем, заодно проверям маму на ОГВ, не давала ли она допаивание

• Ждем результат на взвешивании в конце недели

Вычисляем суточную потребность ребенка в питании, делим на 8, получаем ориентировочный размер 1 порции. Не пытаться докормить полную порцию любой ценой. Не выходить за суточный объём!

Алгоритм по дням:

День 1-2 - Заменить 1 дневное кормление смесью (обычно второе утреннее или дневное — когда ребёнок бодрый). Остальные кормления - грудь

День 3-4 - Заменить 2 дневных кормлений смесью (добавить ещё одно дневное). Остальные кормления - грудь. Если грудь наливается — подцедить «до облегчения», не «на опустошение».

День 5-6 - Заменить 3–4 кормления смесью (оставить грудь вокруг ночного сна — так проще эмоционально и для сна).

День 7–10 - Постепенно заменить оставшиеся кормления. Ночные можно убирать последними: сначала укоротить, потом заменить на смесь, затем на сонные ритуалы (по возрасту).

Цель: плавное снижение стимуляции ⇒ меньше риска лактостаза/мастита и спокойная адаптация малыша.

Белок: лучше сывороточно-преобладающая (ближе к грудному молоку).
Форма: порошок (при строгом соблюдении гигиены) или готовая к употреблению (RTF) — предпочтительнее для новорождённых до 2 мес/иммунокомпрометированных из-за риска Cronobacter.
Что не обязательно: DHA/ARA, пребиотики/пробиотики, HMO — безопасно, но универсальной доказанной пользы для всех здоровых доношенных нет.
Чего избегать: «тоддлер-формулы» 9–24 мес, «антиколиковые» обещания, смеси с сахарозой (лучше без добавленного сахара, кроме лактозы)

E. sakazakii или Salmonella в смесях

СДС (сухая детская смесь) не является стерильным продуктом и может быть заражена патогенными микроорганизмами, которые могут приводить к тяжелому заболеванию.

• Для грудных детей группы повышенного риска необходимо, по возможности, использовать стерильную жидкую детскую смесь, имеющуюся в торговой сети.
• Стерилизацию всех предметов, предназначенных для кормления грудных детей и приготовления питания, перед их использованием.
• Перед мытьем и стерилизацией предметов для кормления и приготовления питания необходимо всегда тщательно мыть руки с мылом
• Мытье: тщательно вымыть в горячей мыльной воде предметы, используемые для кормления и приготовления питания. При использовании бутылочек для кормления, с помощью ершиков для мытья бутылочек и сосок необходимо удалить все остатки питания с внутренней и внешней поверхностей бутылочек и сосок.
• После мытья предметов, используемых для кормления и приготовления, тщательно прополоскать их в безопасной воде.
• Стерилизация: при использовании домашнего стерилизатора, приобретенного в торговой сети (например, электрический или микроволновый паровой стерилизатор или химический стерилизатор), следовать инструкциям производителя. Предметы для кормления и приготовления питания можно также стерилизовать посредством кипячения:

-- a. наполнить большую кастрюлю водой и полностью погрузить в воду все предметы, используемые для кормления и приготовления питания, убедившись при этом, что нигде внутри не осталось воздуха;
-- b. накрыть кастрюлю крышкой и довести до сильного кипения, проследив за тем, чтобы вода не выкипела из кастрюли; и
-- c. держать кастрюлю закрытой до тех пор, пока не потребуются предметы для кормления и приготовления питания.

• Перед тем как вынуть предметы для кормления и приготовления питания из стерилизатора или кастрюли, необходимо тщательно вымыть руки с мылом. При обращении со стерилизованными предметами для кормления и приготовления питания рекомендуется использовать стерилизованные кухонные щипцы.
• Для предупреждения нового заражения лучше всего вынимать предметы для кормления и приготовления питания непосредственно перед их использованием. Если предметы извлечены из стерилизатора и сразу же не используются, их необходимо накрыть и хранить в чистом месте. Бутылочки для кормления можно полностью собрать в целях предотвращения заражения внутренней поверхности стерилизованных бутылочек и внутренней и внешней поверхностей сосок.

Лучше всего разводить СДС для каждого питания и сразу же потреблять, поскольку разведенная СДС создает идеальные условия для роста вредных бактерий.

• Вымыть и продезинфицировать поверхность, на которой будет готовиться питание.
• Вымыть руки с мылом и вытереть их насухо чистым полотенцем или салфеткой разового использования.
• Вскипятить достаточное количество безопасной воды. При использовании автоматического чайника подождать пока выключится чайник; в других случаях убедиться, что вода начинает сильно кипеть. Примечание: бутулированная вода не является стерильной и должна кипятиться перед использованием. Никогда не следует использовать микроволновые печи для приготовления СДС, так как неравномерное нагревание может привести к появлению «горячих мест» и грудной ребенок может обжечь рот.
• Стараясь не обжигаться, налить необходимое количество кипяченной воды, охлажденной не менее чем до 70 °C (Эта температура убивает все бактерии E. sakazakii. В настоящее время в инструкциях на многих продуктах СДС указывается, что СДС можно разводить водой при температуре приблизительно 50 °C. Но согласно оценке риска, проведенной ФАО/ВОЗ, разведение детской смеси в воде при температуре 50 °C обычно ведет к значительному увеличению риска, если разведенное питание сразу же не потребляется.), в чистую и стерилизованную чашечку или бутылочку для кормления. Для достижения этой температуры воду следует оставить не более чем на 30 минут после кипячения.
• В воду добавить точное количество сухой детской смеси в соответствии с указаниями на этикетке. Использование большего или меньшего количества сухой детской смеси может привести к заболеванию грудных детей.
• Сразу же после приготовления быстро остудить питание до температуры кормления, поместив бутылочку или чашечку для кормления под проточную воду из под крана или в емкость с холодной водой или в воду со льдом. Проследить за тем, чтобы уровень воды для охлаждения не доходил до верхней части чашечки для кормления или крышки бутылочки.

-- При использовании бутылочек: собрать чистые и стерилизованные бутылочки, следуя инструкциям изготовителя. Осторожно взболтать до тщательного перемешивания содержимого, избегая возникновения ожогов.
-- При использовании чашечек для кормления: тщательно перемешать содержимое чистой стерилизованной ложкой, избегая возникновения ожогов.

• Вытереть насухо внешнюю часть чашечки или бутылочки для кормления чистой или одноразовой салфеткой.
• В связи с тем, что для приготовления питания использовалась очень горячая вода, важно перед кормлением проверить температуру питания во избежание обжигания рта грудного ребенка. При необходимости продолжить охлаждение, как указано в пункте 6.
• Не использовать питание, которое не было потреблено в течение двух часов.

В связи с возможным ростом бактерий во время транспортировки питание прежде всего следует остудить в холодильнике до температуры не выше 5 °C и затем транспортировать.

Коротко: гиперлактация (гипергалактия, oversupply) — это выработка грудного молока в объёме, превышающем потребности ребёнка, из-за чего появляются характерные симптомы у мамы и у малыша. Жёсткого «литражного» порога нет, но в качестве ориентира: средний доношенный младенец обычно потребляет примерно 450–1200 мл/сутки; устойчиво более высокие объёмы и/или клиническая картина избытка расцениваются как гиперлактация.

С гиперлактацией работить сложнее: состояние матери, боли, застои молока, все мокрое и липкое, вечно неспокойный ребенок из-за потока или из-за избытка лактозы

Как это проявляется

• У мамы: постоянная «переполненность», сильное подтекание (галакторея сама по себе не симптом гиперлактации, только как косвенный признак), болезненность, частые пробки/блебы и маститы.
• У ребёнка: захлёбывание и срыв у груди, частые короткие кормления, отказ, газики/срыгивания, пенистый зелёный стул. Поведение ребенка на груди при сильном потоке: забрать грудь на потоке или перед потоком.

Почему возникает

• Самоиндуцированная (частые лишние сцеживания, приём галактогогов, накопление «запасов»).
• Ятрогенная (медицинские рекомендации, усиливающие стимуляцию):

-- держать грудь пустой, сцеживать досуха
-- обязательное сцеживание «после каждого кормления»
-- советы «начинайте сцеживаться с первых дней, чтобы набить морозилку» особенно параллельно с частыми прикладываниями
-- «пассивные коллекторы» с постоянной тягой (например, Haakaa) при каждом кормлении
-- назначение галактогогов без чёткого плана отмены и наблюдения,

• Идиопатическая (без явной причины) - диагноз исключения

-- Индивидуальный “set-point” железы: у части женщин выше исходная секреторная способность/объём железистой ткани и молоко дольше остаётся на «эндокринно высокой» подаче в первые недели, прежде чем отрегулироваться автокринно под спрос ребёнка. ABM прямо отмечает, что гиперлактация чаще встречается в раннем послеродовом периоде, пока идёт переход к галактопоэзу.
-- Повышенная чувствительность к пролактину (даже при нормальном уровне гормона): аналогично описанной «идиопатической галакторее», когда ткань груди реагирует «слишком сильно» на обычные уровни пролактина.
-- Генетические/врождённые различия в регуляции: часть женщин «естественно» производят больше молока

Чем рискуем

Избыток молока повышает риск воспаления/мастита через застой, отёк и дисбиоз; из-за трудностей с кормлением у пар может происходить раннее прекращение ГВ.

Что делать (очень кратко)

• Убрать лишнюю стимуляцию (не «выцеживать до пусто»), позиция «laid-back/полулёжа» для смягчения потока. Опасность захлёбываний ребенка.
• Дежурство груди "Блок-кормления": днём кормить/сцеживать только одной грудью блоками по ~3 часа, меняя стороны по циклам; на ночь — по требованию из обеих. Вторую грудь в блоке при переполнении — приложить не на долго или подцедить только «до комфорта». Делать под мониторингом консультантки и прекратить использовать эту технику, если производство упало ниже потребностей ребёнка.
• Использовать накладки??? - Заднее молоко может не добирать при дежурстве груди.
• Кластерные кормления и Biological nurturing - универсальные способы как для "мало молока", так и для "много молока"
• Прохладные компрессы, исключать сильный согрев
• Если эффекта недостаточно: по назначению врача — псевдоэфедрин (обычно 30–60 мг эпизодически; в исследовании 60 мг снижали суточную выработку примерно на 24%), КОК с эстрогеном (не ранее 6 недель послеродов), при тяжёлых рефрактерных случаях — каберголин/бромокриптин

Лекарства и клинические следствия

• Агонисты D2 (дофаминомиметики) ↓ пролактин → подавляют лактацию.

Каберголин эффективен для послеродового подавления лактации (обычно 1 мг однократно); в большинстве источников считается результативным и переносимым, но применять следует по показаниям.

Бромокриптин не рекомендуется рутинно для подавления лактации из-за рисков (гипертензия, инсульт и др.).

Псевдоэфедрин Pseudoephedrine - проблемы с назначением, дозировкой и приобритением
Каберголин Cabergoline
Бромкриптин Bromocriptine Mesilate