Грудное вскармливание для консультанток по сну

Лактостаз, закупорка протоков

Терминология и патофизиология - ABM protocol 36, 2022 г

Изменилось представление о мастите и, как следствие, парадигма ведения и лечения.

Раньше считалось, что либо проток чем-то забился, либо там застоялось молоко и теперь плотное застойное молоко сложно вывести из дальних долек. Сейчас считается, что причина - гиперлактация в сочетании с дисбиозом +/- При чем гиперлактация не обязательно хроническая, а может быть локальная, то есть в этом месте накапливается много молока, вовремя не удаляется: слишком много молока на этом конкретном участке.

Молока на конкретном участке становится слишком много, а в связи с тем, что гм нестерильно, в нем начинает расти количество болезнетворных бактерий. В то же время замедляется кровоток в строме вокруг альвеол + давление увеличенных альвеол на строму и провоцируется воспаление.

Объяснение «закупорки»: «Это не пробка молока, а отёк и сужение мельчайших протоков. Наша задача — снять отёк и не раскачать перепроизводство».

При лихорадке: «Лихорадка бывает и при неинфекционном воспалении. Давайте сутки на консервативные меры. Если не легче или хуже — подключаем врача и антибиотики».
Почему возникает воспаление и отек стромы
  • Переполнение/альвеолярная дистензия и гиперлактация
Когда молока удаляют больше, чем нужно, или делают «опустошения до нуля», производство раскручивается, растёт внутриальвеолярное давление, появляется тканевой отек, просветы протоков сужаются. То же случается при пропущенных кормлениях или редком прикладывании: сегмент переполняется и отекает. Это центральный механизм в ABM #36; ВОЗ называет «milk stasis» ключевым фоном мастита.

  • Раннее послеродовое нагрубание (лактагенез II)
В первые дни после родов развивается интерстициальный отек и гиперемия; если вести неправильно, клиника пересекается с «закупорками» и может подталкивать к прогрессированию. Кесарево сечение связано с более поздним включением лактации и риском затяжного нагрубания.

  • Механическая травма и внешняя компрессия
Тугие бюстгальтеры/лямки, сон на груди, надавливание пальцами при прикладывании, особенно «глубокие проминающие» массажи, повышают отек и могут переводить воспаление в флегмону/абсцесс. ABM прямо предупреждает о риске флегмоны после агрессивного массажа.

  • Маммарный дисбиоз (сдвиги микробиоты молока)
Дисбиоз может способствовать хроническому микровоспалению и сужению протоков; на него влияют антибиотики, беременность/родоразрешение, регулярное использование насосов и другие факторы. При субакутном течении описаны биопленки, еще больше уменьшающие просветы.

  • Нарушение рефлекса окситоцина и техники кормления
Стресс, боль, тревога подавляют выброс окситоцина, молоко выходит хуже, сегменты переполняются и отекают. Плохое прикладывание и редкие кормления делают ту же милость воспалению. Это подчёркнуто в материалах ВОЗ для обучения консультантов.

  • Повреждение сосков
Трещины связаны с маститом в обзорах, но ABM отмечает: «ретроградное занесение» переоценено, а микробиота соска и молока часто совпадает и у здоровых. Тем не менее через боль/стресс и ухудшение дренажа трещины косвенно усиливают отек и воспаление. Хотя есть свежие исследования 2020 г, поддержанные прежней парадигмой.

  • Эволюция к бактериальному процессу
Если отек не убрать, воспаление прогрессирует; на этом фоне развивается бактериальный мастит (обычно стафилококки/стрептококки), что еще усиливает воспаление стромы.

Как это формулирует ABM #36

Путь A: перегрузка сегмента → стромальный отёк → сужение протоков.
Пропуски кормлений, гиперстимуляция/«до сухо», внешняя компрессия, раннее нагрубание. Альвеолы перерастянуты, растёт тканевое давление, венозно-лимфатический застой. Возникает перидуктальный (стромальный) отёк, который сжимает протоки извне → поток падает → воспаление усиливается. Это и есть современное «ductal narrowing».

Путь B: дисбиоз/биоплёнки → воспаление эпителия → сужение изнутри.
После антибиотиков, при травмах соска, контаминации при сцеживании и т. п. Меняется микробное сообщество, формируются биоплёнки, эпителий воспаляется, просвет сужается изнутри. Клинически часто даёт «субакутный» вариант: жжение, «шнурки» боли, нормальная температура, рецидивы.

Что важнее «первично» на практике

  • Чаще всего старт — Путь A: локальная перегрузка сегмента и отёк. Он быстро «засасывает» в цикл, а уже на его фоне дисбиозу проще закрепиться.
  • Иногда стартует Путь B (дисбиоз), особенно в затяжных/рецидивирующих случаях. Но как только поток падает, подключается тот же отёк и получается общий сценарий.
Итог в одном предложении: по ABM #36 мастит — это спектр с двумя основными драйверами (отёк/узкие протоки и дисбиоз), которые подпитывают друг друга. Поэтому лечим оба звена:
  • снимаем отёк и убираем гиперстимуляцию (холод, НПВС, мягкий лимфодренаж по коже, кормление/сцеживание «до облегчения», без «до нуля», убираем компрессию),
  • а при субакутном/рецидивирующем течении добавляем таргетную антибактериальную тактику по посеву и, как опцию, доказанные штаммы лактобацилл.

Путь А: перегрузка сегмента → стромальный отёк → сужение протоков.

Что запускает мастит

Что такое FIL и почему «качать до нуля» делает хуже

  • FIL (feedback inhibitor of lactation) — локальный сывороточный белок в молоке. Когда молока много и оно застаивается, FIL накапливается в альвеолах и тормозит выработку. Когда ты грудь опустошаешь, FIL удаляется и тормоз снимается.
  • Плюс механика: чем пустее грудь, тем сильнее стимуляция синтеза. Пустая ткань повышает чувствительность к пролактину и число пролактиновых рецепторов. Частое и интенсивное сцеживание добавляет высокие пики пролактина.
Итог: «выкачать до сухо» = убрать природный тормоз + дать мощный сигнал «делай больше молока».

Порочный круг шаг за шагом

  1. Небольшой локальный дискомфорт/переполнение.
  2. Человек начинает сцеживать до нуля «чтобы пробить пробку».
  3. FIL убран, пролактиновая стимуляция высокая → выработка растет.
  4. Теперь молока слишком много. Любая задержка кормления, тугая одежда, неидеальная позиция — и сегмент переполняется быстрее.
  5. Переполнение = рост давления, венозно-лимфатический застой, стромальный отек вокруг протоков → они сужаются (ductal narrowing). Болезнетворыне бактерии бывают разного характера: какие-то более агрессивные и дают больше воспаления и быстрее увеличивают популяцию, какие-то дают более вялотекущий процесс.
  6. Боль/покраснение → человек снова «выкачивает до сухо», потому что «значит там пробка».
  7. Возврат к шагу 3. Привет, гиперлактация, и риск докатиться до воспалительного, а затем бактериального мастита.

Путь B: дисбиоз/биоплёнки → воспаление эпителия → сужение изнутри.

Причины, которые меняют экосистему молочной железы и двигают её в сторону стафилококков, коагулазонегативных стрептококков и снижения лактобацилл:

Что меняет микробиоту молочной железы

Мастит — это спектр состояний, запускаемый воспалением и отеком стромы, которые сужают протоки; гиперлактация и дисбиоз могут усугублять этот цикл. Прогрессирование: ductal narrowing → воспалительный мастит → бактериальный мастит → флегмона/абсцесс. Галактoцеле может инфицироваться.
Нагрубание раннего послеродового периода — другой процесс (интерстициальный отек на лактагенез II), двусторонний, обычно дни 3–5; при грамотном ведении не переходит в бактериальный мастит.

ВОЗ определяет мастит как воспаление, которое может быть с инфекцией или без нее. Не равно «инфекция по умолчанию».

Диагностика

Сужение протоков (ductal narrowing) вместо "лактостаз"

Локальная боль/уплотнение без системных симптомов (нет температуры, озноба, тахикардии пр.). Это стромальный отёк и перидуктальное воспаление, а не «пробка».

Самые частые причины:
  • Ошибки прикладывания
  • Недостаточное опорожнение мж
  • Большие перерывы между кормлениями
  • Резкое прекращение сцеживаний при гиперлактации
  • Травма, сдавливание протоки (тугое белье, массаж лежа на животе)
  • Резкое введение больших порций докорма / прикорма / допаивания ребенку
  • Боль, стресс, эмоциональное истощение матери

Помощь:
  • Исключить факторы влияния, приведшие к сужению протоков; исправить ошибки
  • Не надо пытаться как можно больше сцедить или выцедить "пробку". Пробки нет, есть восполительный процесс.
  • Холод
  • НПВС
  • Мягкий лимфодренаж

Воспалительный мастит

Воспаление пошло дальше: от стенок протоков к вокругпротоковой ткани, соединительной ткани. Эритема, болезненность, системные проявления: озноб/лихорадка, повышение температуры, тахикардия. Встречается у 10% женщин в послеродовой период до 12 недель, когда гормональный лактационный фон нестабилен и гм может вырабатываться больше необходимого количества на фоне высокого базального уровня пролактина.

Самые частые причины:
  • Трещины / язвы сосков за неделю до - переоценены, но исследования все еще выходят, хотя корелляция сомнительная, скорее всего есть взаимосвязь "трещины - проблемы с прикладыванием - низкая добыча молока - застой молока"
  • Резкое прекращение гв
  • Болезнь матери или ребенка
  • Гиперлактация и переполненность груди
  • Стресс, переутомление матери, плохое питание
  • Использование кремов для сосков (часто противогрибковых)
  • Мастит в анамнезе (лецитин профилактически)
Немедикаментозное ведение 24 ч

Помощь:
  • Исключить факторы влияния, приведшие к сужению протоков; исправить ошибки. При выраженной асимметрии — начинать с менее наполненной груди, чтобы не «раскачивать» больную.
  • Не надо пытаться как можно больше сцедить или выцедить "пробку". Пробки нет, есть восполительный процесс.
  • Снять отек и боль: лед локально короткими сессиями (можно каждый час)
  • НПВС: парацетамол в острый период. У ABM приведены ориентиры: ибупрофен 800 мг q8h, парацетамол 1000 мг q8h в острый период.
  • Лимфодренаж легким касанием по направлению к подмышкам/надключичным областям, без «вминания» ткани
  • ГВ продолжать. Молоко безопасно для ребенка при любом мастите.
  • Лецитин 5–10 г в сутки внутрь как вспомогательное средство для эмульгирования секрета и снижения вязкости.
  • Терапевтический ультразвук (TUS): 1 МГц, 2,0 Вт/см², по 5 минут ежедневно под наблюдением обученного специалиста; если через несколько дней эффекта нет — искать другую патологию.
  • Когда у женщины мастит, молоко становится соленым и ребенок отказывается его есть, можно прибегнуть к сцеживанию, но без фанатизма, не "досуха", а по стандартному ритму 20 мин.
  • НЕ НАДО ПРИОБЩАТЬ РОТ МУЖА!

Бактериальный мастит (инфекционный, интерстициальный)

Ухудшение на фоне правильных мер, стойкая лихорадка, расширяющаяся эритема, целлюлитоподобная картина. Ситуация не улучшается через 24 часа от наступления воспалительного мастита.

Клинически, визуально, лабораторно это никак не отличить от воспалительного мастита. Только по времени. При любом воспалении посев будет показывать высокие титры болезнетворных бактерий, а конкретное их количество не обозначено

Самые частые причины:
  • Стафилококи - основные возбудители: Staphylococcus aureus, бывают MSSA и MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus - штаммы золотистого стафилококка, которые не берут обычные «антистафилококковые» пенициллины и много цефалоспоринов, привычный диклоксациллин/флуклоксациллин при таком мастите работать не будет, нет улучшение в течение 48 ч). У абсцессов встречается чаще всего. Коагулазонегативные стафилококки: S. epidermidis, S. hominis, иногда S. lugdunensis (ведёт себя злее и может давать абсцесс).
  • Стрептококи - нередкие возбудители: группа A (S. pyogenes), группа B (S. agalactiae), «зелёные» стрептококки (виридансы, напр. S. mitis/oralis).
  • Редкие / ситуационные: грамотрицательные палочки - E. coli, Klebsiella, Enterobacter и др. (чаще при госпитальных факторах/предшествующих антибиотиках.), Corynebacterium spp. (в т. ч. kroppenstedtii) — чаще в не-лактационных процессах, но как примесь/дисбиоз встречается, Cutibacterium (Propionibacterium) acnes — иногда при субакутных болях/дисбиозе, Анаэробы — редко и в основном при не-лактационных периареолярных абсцессах.
  • Грибковых маститов не существует, это миф.

Помощь:
  • Исключить факторы влияния, приведшие к сужению протоков; исправить ошибки.
  • Антибиотики первой линии по ABM и контроль через 48 часов для исключения MRSA.
  • К КАКИМ ДОКТОРАМ ОТПРАВЛЯТЬ: хирург, маммолог, УЗИст для диагностики. ГВ-френдли. Объяснять матери, что хирург не всегда режет, он еще и воспаления лечит.
  • Если нет улучшений в течение 48 часов при приеме АБ - подозрение на МРСА, назначение Бисептола 1 табл. 400+80 мг х 2 р/день
1-я линия:
• диклоксациллин или флуклоксациллин 500 мг 4 р/сут 10–14 дн; если недоступны — клоксациллин (хуже биодоступность) - нет в Украине;
• цефалексин 500 мг 4 р/сут 10–14 дн (чуть шире покрытие, можно принимать с едой) - есть в Украине в форме детской суспензии, надо много пузырьков (по 25 мл за раз).

2-я линия:
• клиндамицин 300 мг 4 р/сут 10–14 дн;
• котримоксазол DS 2 р/сут 10–14 дн; противопоказан при G6PD-дефиците, осторожно у недоношенных и при гипербилирубинемии у <30 дней. - нет в Украине

Переоценка через 48 ч. Нет улучшения — посев молока, учет локальной резистентности, исключение MRSA.

Флегмона (интерстициальный мастит)

Диффузное воспаление мягких тканей без сформированной полости. Часто после «агрессивных» массажей. Нужен более длительный курс АБ, динамическое наблюдение/УЗИ. Растекшийся воспеленный инфильтрат, который не имеет четких границ. Чаще всего спровоцирован глубокими травматичными массажами.

Помощь:
  • УЗИ
  • Антибиотики
  • при необходимости - дренаж у хирурга

Абсцесс молочной железы

Полость (капсула) с жидкостью/гноем. Приблизительно 3-11% женщин острый мастит доходит до абсцесса. Прогрессирует уплотнение и покраснение, ощущается, как скопление в четко обозначенном участке мж.

Первоначальные системные симптомы, лихорадка могут пропадать, так как организм ограждается, капсулирует инфецированный процесс. Или симптомы могут проходить, а потом возвращаться. Внимание! Мама тут может подумать, раз самочувствие стало лучше, значит всё начало "само рассасываться", а на самом деле все стало только хуже.

Диагноз обычно на УЗИ. Лечение — аспирация с посевом и/или дренаж у хирурга + АБ. Грудное вскармливание продолжается.

Подострый (субакутный) мастит

Это состояние на фоне хронического дисбиоза молочной железы, когда на эпителии протоков формируются бактериальные биоплёнки, сужающие просветы. Системных симптомов обычно нет или они минимальны, а боли «жгучие, колющие», часто с рецидивами и bleb. То есть нет острых состояний, но постоянно "ноющие" восполения - постоянно что-то болит в груди, постоянно небольшая температура.

Причины:
  • биоплёнки в условиях дисбиоза сужают протоки
  • CoNS (коагулазонегативные стафилококки) и виридансы при дисбиозе образуют толстые пленки
  • В анамнезе часто: недавний острый мастит, кесарево сечение, исключительно сцеживание молокоотсосом, накладки на сосок и другие обстоятельства, меняющие микробиоту молока.

Помощь:
  • Базовые меры для всего спектра: лед локально, НПВС/парацетамол, физиологичное удаление молока без «выкачивания до нуля», устранение гиперстимуляции и внешней компрессии, никакого глубокого массажа.
  • Антибиотики из класса макролидов рассматриваются как предпочтительные из-за внутриклеточного механизма действия при этом сценарии; доказательств пока немного, курс и выбор препарата индивидуальны. Это класс антибиотиков, которые тормозят синтез белка у бактерий. Они хорошо проникают внутрь клеток и в очаг воспаления. Макролиды (особенно азитромицин, кларитромицин, реже эритромицин) имеют внутриклеточное действие и умеренный анти-биоплёночный/иммуномодулирующий эффект.
  • Пробиотики со штаммами Lactobacillus salivarius или L. fermentum — вариант (уровень доказательств ограниченный).
  • Продолжать грудное вскармливание. Смысл терапии — снизить воспаление, восстановить поток.

Рецидивирующий мастит

В одном и том же месте каждые 2-4 недели или реже.

Причины:
  • Новообразование в этом месте доброкачественное или злокачественное: папиллома, киста, онкология внутри протоки.
  • Невыявленный малый абсцесс.
  • Слишком короткие курсы, неподходящий препарат (особенно при MRSA), старт «для профилактики» при неинфекционном эпизоде. Всё это подкармливает дисбиоз и возвращает боль.

Помощь:
  • УЗИ может не увидеть, надо делать рентген.
  • Если «картинка бактериальная» и нет ответа за 48 часов на эмпирику — посев молока/аспирата с чувствительностью, подумать про MRSA.

Галактоцеле

Галактоцеле — доброкачественная кистозная полость с молоком, возникающая на фоне нерешённой гиперлактации и/или сужения протоков. Может болеть, мешать прикладыванию, иногда инфицируется и тогда ведётся как абсцесс. Галактоцеле — это не «пробка», а киста с молоком; если мешает, её дренируют, если инфицировалась — лечат как абсцесс; грудь при этом не закрывают.

Если небольшое и не мешает — наблюдение и коррекция лактации (убрать гиперстимуляцию, компрессию, не сцеживать «до нуля»). Бывает 1-2 см и аж до 10 см.

Если симптомное/большое/мешает прикладыванию — аспирация под УЗ-наведением возможна, но рецидивы часты; предпочтительнее установить тонкий дренаж (катетер), чем многократно колоть. ГВ продолжать.

Причина инфицирования: сама молочная среда, частая пунктуация. Врачи любят подсадить маму на абонемент откачивания молока из молочной кисты, но так они только провоцируют поддержку выработки молока в этом месте. Правильно - не стимулировать, прикладывать холод, исправлять ошибки.

Инфицированное галактоцеле = ведём как абсцесс: дренирование + антибиотик (первый ряд у ABM: диклоксациллин/флуклоксациллин или цефалексин 10–14 дней, с учётом ребёнка и локальной резистентности).

Чего не делать: молокоотсосы/банки, «высасыватели», глубокие массажи — повышают риск флегмоны/инфекции.

Закупорка устья протока (nipple bleb, белая точка на соске)

Следствие воспалительных процессов внутри, а не причина. Вторичное проявление.

Поверхностная «крышечка» на соске. Может мешать оттоку, но это не «глубокая пробка». Лёгкие стероиды местно + лецитин; не выдавливать и не прокалывать дома.

Лецитин можно рассматривать как вспомогательную, эмпирическую меру при рецидивирующих bleb/«узких протоках», если вы уже устранили триггеры: гиперстимуляцию (лишние сцеживания), механическую компрессию, травмирующие техники, и провели противовоспалительные шаги. Нельзя ожидать, что одна капсула решит проблему физиологии.

  • Уменьшить воспаление и боль. Лёд, ибупрофен (800 мг каждые 8 часов) или ацетаминофен/парацетамол (1000 мг каждые 8 часов) и соевый или подсолнечный лецитин (5–10 г/сутки).

  • Лечите сопутствующие «белые точки» («bleb») на сосках и избегайте их вскрытия: лецитин внутрь и местное применение стероидного крема средней силы, такого как 0,1% триамцинолон (Фокорт, Фторокорт).

  • Лечите гиперлактацию или «избыток» грудного молока.

  • Используйте терапевтический ультразвук: частота 1 МГц, интенсивность 2,0 Вт/см² в течение 5 минут.

  • Антибиотики — при бактериальном воспалении.

  • Пробиотики: Limosilactobacillus fermentum (ранее классифицировался как Lactobacillus fermentum) или Ligilactobacillus salivarius (ранее Lactobacillus salivarius).

  • Лечение депрессивных состояний и тревожности.

Сепсис на фоне мастита/флегмоны/абсцесса

Редко, но бывает. Тяжёлая интоксикация, гипотензия, тахикардия. Госпитализация, парентеральная терапия. Ребёнка не разлучают, ГВ поддерживают по возможности.

Немедикаментозное ведение

Базовые принципы для всего спектра

  • Грудное вскармливание продолжать. Молоко безопасно для ребёнка.
  • Удалять молоко “до облегчения”, не «в ноль». Избегать power-pumping и «профилактических» сцеживаний.
  • Холод локально короткими сессиями + НПВС/парацетамол по переносимости (например, ибупрофен 400–800 мг каждые 8 ч, парацетамол 500–1000 мг каждые 8 ч).
  • Коррекция прикладывания и позиций, убрать внешнюю компрессию (тугой лиф, лямки, позы сна).
  • Смягчение давлением перед прикладыванием, если ареола отёчная.
  • Только сверхлёгкий лимфодренаж по коже к подмышке/надключичным областям. Никакого глубокого массажа/«раскатываний»/вибро-гаджетов.
  • Контроль через 24–48 часов. Если улучшения нет или появилось ухудшение — переход к разделу «Антибиотики/диагностика».

Частные приемы и вспомогательные средства

  • Лецитин 5–10 г в сутки внутрь как вспомогательное средство для эмульгирования секрета и снижения вязкости.
  • Ниппл-блеб: не вскрывать. Возможен курс 0,1% триамцинолона местно на сосок + лецитин внутрь; перед кормлением остатки крема аккуратно снимать салфеткой.
  • Терапевтический ультразвук (TUS): 1 МГц, 2,0 Вт/см², по 5 минут ежедневно под наблюдением обученного специалиста; если через несколько дней эффекта нет — искать другую патологию.
  • Гиперлактация: фактор риска рецидивов и прогрессирования. Управляем (см. ABM #32), в том числе за счет изменения порядка прикладываний и отказа от «прокачек каждые 2 часа».

Когда нужны антибиотики (бактериальный мастит)

  • Показания: выраженный целлюлит, лихорадка и системные симптомы, ухудшение/нет улучшения за 24–48 ч на правильных мерах.
  • 1-я линия (10–14 дней): диклоксациллин/флуклоксациллин 500 мг 4 р/сут; при недоступности — цефалексин 500 мг 4 р/сут.
  • 2-я линия/подозрение на MRSA: клиндамицин 300–450 мг 4 р/сут; ко-тримоксазол DS 2 р/сут (не при G6PD-дефиците; осторожно у младенцев <30 дней/недоношенных).
  • Переоценка через 48 ч. Нет ответа → посев молока, пересмотр схемы, подумать о MRSA и структурной проблеме.

Абсцесс/флегмона

  • Не тянуть. УЗИ. Контроль источника:
— абсцесс лечится аспирацией/дренированием + антибиотик;
— при рецидивах предпочтителен тонкий катетер/дренаж на самотёк, а не бесконечные пункции.
  • ГВ продолжается. Следить, чтобы гной не попадал в рот ребёнка.

Подострый (субакутный) мастит / дисбиоз

  • При затяжном течении: таргетная терапия по посеву; как опция — макролид (азитро/кларитромицин). Пробиотики (L. salivarius / L. fermentum) возможны как вспомогательная мера.
  • Профилактические антибиотики не назначать.

Bleb и галактоцеле (частые спутники, не «виды мастита»)

  • Bleb: не прокалывать дома. Короткий курс местного стероида средней силы на устье + лецитин как эмпирическая опция при рецидивах.
  • Галактоцеле: небольшие наблюдаем; мешают/рецидивируют — дренирование под УЗ-наведением. Антибиотики только при признаках инфекции.

Алгоритм действий консультантки (карманный)

  1. Оценка: локальные симптомы? системные? лактация/гиперлактация? травма сосков? риск-факторы.
  2. Если только локальные признаки → физиологичное ведение: холод, НПВС, мягкий лимфодренаж, кормление по требованию, коррекция прикладывания. Контроль 24–48 ч.
  3. Если системные признаки или ухудшение → сообщить врачу; при типичной картине стартовать эмпирические АБ по ABM #36; контроль через 48 ч.
  4. Подозрение на флегмону/абсцесс → УЗИ, аспирация/дренирование, ГВ продолжается.
  5. Red flags сепсиса → не тянуть, госпитализация
2025-09-06 13:13 Базовый курс